Un sistema sanitario, pensato per un mondo che non esiste più, faticando a tenere il passo. Da qui, il paradosso: il progresso scientifico e tecnologico ha allungato la vita dei cittadini, consentendo di affrontare patologie un tempo letali, ma ha moltiplicato bisogni, cronicità e mancanza di autosufficienza. Aspetti che il nostro sistema sanitario fatica a gestire. A dirlo è un pool di economisti, epidemiologi ed esperti di management sanitario. Convinti che, senza proposte organiche e coraggiose, il sistema rischi un’erosione irreversibile. «Abbiamo stilato un documento che vuole essere un terreno di confronto aperto alle forze sociali, politiche e istituzionali. Perché riformare la sanità pubblica è, prima di tutto, una questione collettiva», scrivono gli esperti del Centro di ricerche sulla gestione dell’Assistenza sanitaria e sociale della SDA Bocconi School of Management. In collaborazione con l’Università di Catania, Genova, Magna Græcia, Messina, Salento, Torino, Ferrara, LUMSA e Scuola Superiore Sant’Anna.

Il diritto alla salute a rischio sul territorio nazionale

Il diritto alla salute come bene universale e gratuito ha trovato applicabilità in Italia il 23 dicembre 1978. Quando la legge ha sostituito il vecchio sistema di cura, affidato al mutuo soccorso, con il Servizio sanitario nazionale (Ssn). Una rivoluzione, anche in termini di erogazione di cure e servizi, che ha continuato a svilupparsi con le riforme degli anni ‘90. Ma, da allora in poi, nessun intervento strutturale è stato più operato.

«La nostra proposta prevede una revisione organica della normativa» precisano ancora gli esperti, tra cui Giacomo Pignataro, economista specializzato in finanza pubblica ed economia sanitaria ed ex rettore dell’Università di Catania. «L‘universalismo, uno dei principi fondamentali del nostro Ssn, è in crisi – sottolinea -. Lo vediamo dal fatto che, in Italia, ormai quasi un quarto della spesa sanitaria è privata, cioè pagata di tasca propria dai cittadini. Significa che, a buona parte di popolazione, non si riesce a dare una copertura con le risorse pubbliche».

Le criticità maggiori del sistema salute

Le disuguaglianze negli esiti di salute, accesso alle cure e speranza di vita – legati a fattori come reddito, livello di istruzione, condizione sociale e territorio di residenza – evidenziano un indebolimento della capacità universalistica e di programmazione del Ssn. La prevenzione è stata progressivamente trascurata, mentre si è ampliata la distanza tra i bisogni di assistenza delle persone e il tasso di copertura garantito. In un sistema di servizi sempre più frammentati e prestazionali. «Questo ha eroso il senso di appartenenza delle comunità locali al Ssn», chiarisce Piganataro.

«Ha ridotto la fiducia e generato confusione tra diritti formalmente garantiti e diritti realmente esigibili, determinando un crescente disagio tra cittadini e operatori sanitari». Le cause sono strutturali. L’offerta di servizi, infatti, rimane sbilanciata verso la cura degli acuti, nonostante l’aumento della cronicità e della non autosufficienza. Il livello di finanziamento pubblico non è coerente con la programmazione e l’erogazione dei Livelli essenziali di assistenza (Les) da garantire, anche a causa della loro mancata revisione, determinando un meccanismo di razionamento implicito.

Governance e formazione attuale

Secondo gli esperti, inoltre, la governance verticale e orizzontale è spesso debole e disarticolata. Nella scelta del top management si fa per lo più riferimento a professionisti locali, impedendo la nascita di un management nazionale di alto profilo adeguatamente retribuito in rapporto alla complessità e responsabilità del ruolo. Il middle management è poco valorizzato, pur a fronte di dimensioni aziendali rilevanti che richiederebbero una azione più efficace e consapevole.

Per gli esperti, il sistema formativo e di programmazione degli accessi alle facoltà è gravemente disallineato rispetto ai reali fabbisogni. Con un elevato numero di posti a Medicina, mentre avanza una carenza critica di infermieri e altre professioni sanitarie. L’utilizzo del rilevante patrimonio informativo è frammentato e insufficiente sia per la clinica che per gestione e ricerca. La mancanza di coinvolgimento delle organizzazioni del terzo settore riduce la capacità del sistema di intercettare e rispondere a bisogni reali, migliorare i servizi e concorrere alla sua sostenibilità.

Proposte per un nuovo Servizio sanitario nazionale

La proposta di riforma si fonda su un’architettura di governance articolata in tre cerchi concentrici. Il primo livello è rappresentato dall’approccio One Health, che riconosce l’interdipendenza tra salute umana, animale e ambientale. Il secondo livello comprende l’intero sistema dei servizi della salute: dal Ssn al privato accreditato, compresi fondi sanitari integrativi, assicurazioni, terzo settore e comparto delle Life Sciences. A questi vengono assegnati ruoli espliciti e complementari, al fine di orientare in modo più efficiente sia la spesa pubblica che quella privata. Il terzo livello coincide con il Ssn in senso stretto, comprensivo del privato accreditato, chiamato a garantire l’erogazione dei livelli essenziali di assistenza.

In questo quadro, il principio di universalismo viene declinato attraverso una programmazione trasparente delle priorità, prenotazione automatica delle prestazioni prescritte nei tempi appropriati e la definizione di piani sssistenziali individuali per i pazienti cronici e fragili. Con una presa in carico basata sulla stratificazione della popolazione in funzione della complessità dei bisogni.

Finanziamento e assistenza territoriale

Sul piano del finanziamento, si propone che ogni decisione sia assunta in modo esplicito e trasparente nell’ambito della legge di Bilancio. Accompagnata anche da compartecipazioni alla spesa modulate sul reddito e da un progressivo avvicinamento del finanziamento sanitario italiano alla media europea. L’assistenza territoriale viene ripensata secondo i principi della sanità di iniziativa, con l’identificazione proattiva dei bisogni, l’arruolamento precoce dei pazienti cronici e la garanzia della continuità assistenziale attraverso un professionista di riferimento stabile. La prossimità è concepita non solo in termini geografici ma soprattutto relazionali. L’accesso ai servizi, infatti, viene organizzato secondo modalità multicanale e supportato dalle tecnologie digitali, che consentono di portare i servizi verso i pazienti e contribuire alla riduzione delle liste di attesa.

Umanizzazione delle cure e partecipazione attiva

La proposta, inoltre, attribuisce particolare rilevanza all’umanizzazione delle cure e alla partecipazione di cittadini, pazienti e organizzazioni ai processi di programmazione, progettazione e valutazione dei servizi sanitari. Il documento sottolinea, infine, la necessità di una programmazione del personale coerente con gli obiettivi di copertura dei bisogni di salute, di una maggiore valorizzazione delle nuove competenze professionali e di un rafforzamento della governance aziendale. Tutto ciò potrebbe essere fatto attraverso la creazione di un albo nazionale dei direttori generali, con sistemi retributivi legati ai risultati e alla complessità organizzativa. Oltre a incentivi per la mobilità interregionale della dirigenza sanitaria.